一宁著：强迫症的辩证论治
有人怕感冒，他知道穿够衣服，能避免风寒与感冒，于是，无论春夏秋冬，天晴下雨，都把穿暖和，当成头等大事。但有时候，他还是感冒了。他于是更加严谨的穿衣服，可该感冒，还是感冒了，于是，更加严谨的穿衣服。
他不知道，除了保暖，还有其它预防感冒的要点。更不知道，有时候，衣服穿多了，反而更容易因风热而感冒。
感冒需要辨证论治！强迫症也一样啊！
一直以来，许多人都在谈论强迫症该如何治，一宁过去也在谈，谈的都有理有据，但大多只是某一个角度，如果听者的情况，正好与这个角度一致，那么，对听者有益。如果不一致，尽管听者很努力很信奉，但迟迟效果不佳。
强迫症的许多症状，许多人是相同的，但同一个症状背后的原因，则可能截然不同。辩证论治，就是要辨别症状背后的原因。证，证据，确定是何种原因的证据。根据证据找原因，根据原因决定治疗方案。
辨证论治不是开中药，中药对强迫症的治疗没有效果。
一宁将把常见的强迫症（不含少数精神病性或边缘性强迫症），分辨为五种类型，希望能更好的帮助到你。
类型
主要特征
主要心理学疗法
主要康复要点
缺损型：自体影像不清
低价值感
自体心理学
重建自体影像
弱小型
强迫行为与恐惧
十分恐惧
支持性暴露疗法
经受情感风暴
强大与
稳固自我
强迫思维
穷思竭虑
试图用“过度分析、绞尽脑汁”解决问题。
心理防御机制
家庭系统治疗
看清你所无力的
并想办法搞定它
杂念难止
自我力量弱
修心养正疗法
降服其心
排斥型：接纳程度不够
排斥所谓的不好
森田疗法
经受情感风暴
压抑型：超我压抑本我
压抑的“好人”
自我心理学
活出自己
被害型：常有被害感
总觉得他们在讨厌我
客体关系学
内化好的客体
有的强迫症之所以疑难，是因为合并具有两种以上的类型。仅有上述一种类型，无论是自救，还是心理咨询，相对都较容易。
下文尽量通俗易懂，减少专业词汇。请追求高大上者不要丧失信心。分类中没用到意象对话疗法，但一宁在实际咨询中，每一种类型，都可能会用到，用以呈现来访者潜意识的心理状态，并随机调节。
上表中森田疗法只出现在排斥型一栏，是为制表方便，也为突出其它类型的康复重点与关键，事实上，森田疗法作为治疗神经症的基础性疗法，在实际调节和咨询时，作为最基本的理念，常常贯穿于每一类型中，其包容性非常好。如果一名心理咨询师为强迫症等神经症困扰者做心理咨询，却不懂森田疗法，他/她很可能会在某个点上遇到困难。
上表仅为概要，详细的区别，见下文。
一、缺损型
类型
主要特征
主要心理学疗法
主要康复要点
缺损型：自体影像不清
低价值感
自体心理学
重建自体影像
1、自体影像含义。缺损型，即自体影像不清晰，若有所缺。
自体影像，影像好比电影胶卷上储存的图像，而这个图像是关于自体的，自体是你对你自己整体心理状态的一种感觉，它与你的身体一样，是非常重要的存在。
我们的心理内容中，还有不计其数的其它影像，但这里只探讨非常重要的自体影像。
自体影像形成于早年重要看护人对你的镜映、赞同、鼓励等。具体来说，清晰的且充满生命力的自体影像（或自体感），需要经历镜像化、理想化、夸大、恰当的挫折：
一个善于共情的看护者能够准确地感受到儿童的想法和感受，他会向儿童表现出他可以理解儿童并且以充满感情的、促进发展的适当方式来回应儿童，这被称作镜像化（镜映）。儿童也需要将他们的看护者理想化，即通过感受这种理想化的温暖来感受强大、美好和安全。除了镜像化和理想化，在童年生活中，夸大对于自尊的健康发展也是必不可少的，所以夸大必须被看护者赞同并且鼓励。夸大包括很多强烈的情况，比如想要变得强壮、与众不同或者美丽。但总活在理想化和夸大中，没有恰当的挫折，会使儿童高估自己的能力，最终，比如大学毕业后，走出象牙塔，要工作了，在不如意的现实面前，承受不住以致精神被压垮。
《心理咨询师基础知识》第一章第一节便说：心理是客观现实的反映。
看护者的态度，就是儿童的心理的客观现实。这就好像外在的景物成像于胶卷一样。
当客观现实是无视儿童的存在，儿童的心理内容，就会留下不清晰的没有生气的自体影像。
看护者常常像镜子一样如实回应儿童的积极想法、情感，儿童的内心就会留下积极的我很好的自体影像。
给予的是不认可、否认、指责，儿童的内心就会留下我没有能力的自体影像。下面的例子帮助你体会。
案例：
一个5岁的男孩跑进了房间。他叫囔着他是一个超级英雄，刚刚打败了一个捉人游戏中的坏人。他撞到了桌子并将一个装满了花的花瓶打翻在地、飞溅的水、花和陶瓷的碎片到处都是。他的爸爸冲进了房间，冲他怒吼：“你把房间搞得一团糟，为什么你不能小心一点看路呢？你不是超人吗？你不是会超能力吗？让我看看你怎么把花瓶恢复成原样呀！我看你压根就做不到。”
这个例子中的爸爸没有以共情的方式回应孩子对体验快乐、力量和与众不同（做超级英雄）的需要，也没有恰当地回应孩子在成长过程中不小心打碎东西这种普通事件。他向儿子大发脾气，羞辱他，还取笑他的超能力。我们可以假设，如果这位父亲总是以这样的方法对待他的儿子，那么这个男孩将有可能无法感受到自己是足够强壮和有力量的。
虽是形成于儿童期的自体影像，但这个影像会持续影响一生，直到死亡，非经有效的心理咨询或其它重大事件，难以改变。佛法说一切皆空，《心经》说无眼耳鼻舌身意，无眼界乃至无意识界。这个空，其实很不容易。
可以说，健康的自体影像，是我们能否活下去、能活多精彩的心理能量！
每一个人都需要它，它是我们能够勇往直前的后盾！
我很想用一幅画来描述自体影像是一个独立的客观存在。但画技不好，只有写道：
有的人，外有熊样身材，内有虚弱小孩。
而有的人，外有虚弱身体，内有猛虎样人格。
3、自体影像不清晰带给我们的影响。
明明你在有些方面做的不错，却仍然怀疑自己的能力。没有用力紧紧抓住自己的所长，好像脚下无立足之地，发不出力量。
当你某些方面做的不好时，你很容易受不住。
甚至，你怀疑你本来就会的自然就会发生的能力，比如咽口水、夹菜、记忆、阅读等等。
4、自体影像缺失、不清晰引发了强迫症症状。
图解：
如镜照物，如实映现客观世界，是很高的境界，绝大多数人在绝大多数时候看事物，都是透过“电影胶卷”看，电影胶卷上有什么剧本，就容易看到什么内容，并因此带给我们正面的或负面的情绪感受与心理能量。当电影胶卷上关于自体的影像不清晰，不强壮，不美丽，我们在看事物时，易有不确定、不可控的感觉，这种感觉与“生的欲望”——我要好好活下去，我要活的有荣耀——相冲突，焦虑恐惧等负面情感由此而生。为了消除或不关注负面情感，或为负面情感所逼迫，有了种种强迫症。
①焦虑恐惧与强迫行为强迫思维的关系，如下图，图解参见一宁撰写的“强迫症的心理治疗方法。”
5、辨证要点
①不十分不信任自己的能力或价值，即使自己事实上还不错。
②低价值感、自卑感、无力感、蒙羞感、懦弱感常常来袭！
③在过去的成长经历中，有过经常被评判、指责、羞辱的经历。
④有始终低人一等的劣等感。
⑤他人的赞美对你犹如小孩的糖果，十分让你动心。但你不怎么赞美他人。
⑥容易嫉妒、自大、或自我贬低。
⑦常有我已功成名就、十分厉害的空想，甚至是难以停下来的想入非非。
6、与弱小型相鉴别：
|
|
发展阶段与种子喻 |
侧重点与情感 |
治疗要点 |
康复时间 |
|
缺损型： |
自体尚未清晰， 譬如种牙尚未出土。 |
侧重对自己能力的不自信，总是怀疑是否做的完满无缺，有隐隐的蒙羞感。 |
重建自体影像 |
12~36月 |
|
弱小型： |
自体清晰但弱小，受不了暴风雨。 譬如种子已成小树，但怕暴风雨。 |
侧重对负面结果的不接纳，担心万一？以恐惧感为主，无蒙羞感。 |
支持性暴露法 修心养正疗法 家庭系统治疗 自我心理学 |
7~90天 （杂念难止90-360天） |
7、鉴别意义：
单纯的缺损型，实施常规的暴露与反应阻断疗法，要么多此一举，要么恐惧感更重。
单纯的弱小型：不适合精神分析式治疗，有越分析越严重的可能。
合并两者，支持性暴露疗法比较好，见下文。
8、治疗办法：
找一个自己敬佩的心理咨询师，在咨询师的镜映、理解、支持下，重建自体影像。无条件系统心理咨询的自我治疗办法：
①对自责保持警惕，尽量理解与接纳自己。
②多多感受自己的成功之处。
③如果现实允许，暂时避开哪些爱挑剔、指责、否定自己的人，待自信心与承受力增强后，再不回避。
④试试内在小孩冥想，安抚、陪伴、支持内在小孩。
⑤重要人物（如爸爸妈妈、亲戚、长辈、朋友、上司）对你的肯定十分重要，感恩、感谢、常常回忆他们给予自己的重视与肯定。当然，重要人物的否定也十分伤人，如不幸遭遇，排解不了时，可以寻求适合你的心理咨询（按次咨询救急）。
⑥如果自救无力，总是容易陷入情绪旋窝，对自我安抚感到力不从心，还得寻求有经验的心理咨询师，此时的心理咨询就如每天都要吃饭一样必要。
9、案例
一强迫症困扰者，难以适应学校生活，产生种种强迫思维，想要认真做作业，但总是受强迫症干扰，曾接受精神分析式心理咨询一年，没有多少效果。首次咨询时，采用自体心理学思路，给予共情、理解、赞美，以求帮助他连接到自己的力量。同时通过去“强迫症”的标签来减负，本质上你没有强迫症，而是适应不良，无力面对你的学业和工作。
第二天一早，来访者便给心理咨询师发来语音消息，说这是有史以来，做过的最好的心理咨询，因为自己能正常做计划、写作业了。
一宁解析：
本案是单纯的缺损型，做过非自体心理学取向的精神分析一年，没有效果。因为许多精神分析，是在挖根，找原因，谈过去。而没有在充实自体影像上做功夫。
如果进行暴露与反应阻断治疗，也不适合，因为他需要的不是承担做不好的后果，而是给她活下去的力量。
通过正念培养安住当下的能力，不是重点，当一个人内心有强烈的不安，没有正常生活下去的信心，此时的正念，是对负面情感的忽视与压抑。